보건·의료 / 보험분쟁 / 민사소송 / 실손보험
법무법인 액시스는 서울중앙지방법원 2026. 5. 12. 선고 2022가소2260621 부당이득금 사건에서,
보험회사가 피보험자들을 상대로 제기한 실손보험금 부당이득 반환청구 소송을 대리하여 원고 청구 전부 기각 판결을 이끌어냈습니다.
법무법인 액시스는 실손보험사가 피보험자들을 상대로 제기한 부당이득금 반환청구 소송에서 피고들을 대리하여 원고 청구 전부 기각 판결을 이끌어냈습니다.
이 사건은 서울중앙지방법원 2026. 5. 12. 선고 2022가소2260621 부당이득금 사건으로, 보험회사는 피보험자들이 의원에서 체형관리 또는 피부관리를 받았음에도
마치 근근막통증증후군 등 질병 치료를 받은 것처럼 보험금을 청구하였다고 주장하면서, 이미 지급한 질병통원의료비 보험금의 반환을 구하였습니다.
법무법인 액시스는 피보험자들을 대리하여 실제 진료의 성격, 진단명, 치료 내용, 보험약관상 면책사유의 범위를 다투었습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 피보험자들이 받은 진료가 보험약관상 보상 대상인 “질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 통원하여 치료를 받은 경우”에 해당하는지,
아니면 보험약관에서 보상하지 않는 손해로 정한 “위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비”에 해당하는지였습니다.
법원은 감정촉탁 결과 등을 근거로, 해당 의원이 피보험자들에 대하여 근막 통증 증후군에 관한 진료를 시행하였을 개연성이 높다고 판단하였습니다.
이에 따라 피보험자들이 받은 진료는 질병으로 병원 또는 의원에 통원하여 치료를 받은 경우에 해당하고, 적어도 위생관리, 미모를 위한 성형수술 또는 비만치료에는 해당하지 않는다고 보았습니다.
보험회사는 이학적 검사나 영상의학 검사 기록이 부족하고, 체외충격파 치료 등의 시행 횟수가 통상적인 경우보다 많았다는 점도 문제 삼았습니다.
그러나 법원은 보험약관이 “치료의 상당성이 없는 경우” 등을 보험금 지급 거절 사유로 정하고 있지 않은 이상, 그러한 사정만으로 이미 지급된 보험금의 반환을 구할 수는 없다고 판단했습니다.
결국 법원은 보험회사의 피보험자들에 대한 청구를 모두 기각하고, 소송비용도 보험회사가 부담하도록 판결하였습니다.
이 판결은 실손보험사가 비급여 진료 또는 통증치료를 사후적으로 문제 삼아 부당이득 반환을 청구하는 사건에서, 단순히 진료 횟수가 많다거나
검사 기록이 충분하지 않다는 사정만으로 곧바로 보험금 반환의무가 인정되는 것은 아니라는 점을 보여주는 사례입니다.
특히 보험약관상 면책사유가 무엇인지, 실제 진료가 질병 치료에 해당하는지, 보험회사가 주장하는 미용·체형관리와 의학적 치료 사이의 구분이 중요한 쟁점이 될 수 있음을 확인한 점에서 의미가 있습니다.
법무법인 액시스는 실손보험 분쟁, 비급여 진료비 관련 소송, 보험사의 부당이득금 반환청구 대응, 의료기관 및 환자 관련 보험분쟁에 관하여 지속적으로 자문과 소송 업무를 수행하고 있습니다.
