보건·의료 / 보험분쟁 / 민사소송 / 자동차보험
법무법인 액시스는 서울중앙지방법원 2025. 12. 19. 선고 2025가단85428 부당이득반환 청구 사건에서 한방병원 운영자를 대리하여 보험회사의 자동차보험 진료수가 반환청구 전부 기각 판결을 이끌어냈습니다. 법원은 보험회사가 건강보험심사평가원의 심사결과를 통보받고도 90일 이내에 이의를 제기하지 않았다면, 해당 진료수가에 관하여 당사자 사이에 합의가 성립한 것으로 간주되므로 부당이득이 성립하지 않는다고 판단하였습니다.
법무법인 액시스 보건의료분쟁팀은 보험회사가 한방병원 운영자를 상대로 제기한 자동차보험 진료수가 부당이득반환 청구 소송에서 피고를 대리하여 원고 청구 전부 기각 판결을 이끌어냈습니다.
이 사건은 서울중앙지방법원 2025. 12. 19. 선고 2025가단85428 부당이득반환 청구 사건입니다. 보험회사는 한방병원이 교통사고 환자의 2인실 입원료를 자동차보험 진료수가로 청구하면서, 일반병실 부족 시 적용되는 입원코드를 사용할 수 없는 병상 구조임에도 입원료 전액을 청구하였다고 주장하였습니다.
보험회사는 2022년부터 2025년 3월경까지 지급된 진료수가 중 합계 193,893,240원이 과다 지급되었다고 주장하면서 보험금 반환을 청구하였습니다.
이 사건에서는 한방병원의 2인실이 자동차보험 진료수가 기준상 일반병실과 상급병실 중 어디에 해당하는지, 일반병실 부족에 따른 입원료 전액 청구가 가능한지, 병실 신고 형태와 실제 운영 구조가 진료수가 청구에 부합하는지가 함께 문제되었습니다.
병원 측은 물리적으로 2인실로 운영되는 병실 중 일부는 일반병상 의무보유기준에 따라 일반병상으로 신고하고 일반 입원료만 청구하였으며, 나머지 병실에 대해서는 당시의 병상 신고와 진료수가 기준에 따라 청구하였다고 반박하였습니다. 또한 2019년 7월 1일 이후 한방병원의 일반병상 범위에 2인 이상이 입원할 수 있는 병상이 포함되도록 관련 기준이 변경되었다는 점도 주장하였습니다.
다만 법원은 2인실 상급병실료 또는 일반병실료 청구가 실체적으로 적정하였는지를 직접 판단하기보다, 건강보험심사평가원의 심사결과에 대한 보험회사의 이의제기 여부를 중심으로 사건을 판단하였습니다.
자동차손해배상 보장법령에 따르면, 보험회사 또는 의료기관은 건강보험심사평가원의 자동차보험 진료수가 심사결과에 이의가 있는 경우 그 결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 이 기간 내에 이의제기를 하지 않으면 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 관하여 당사자 사이에 합의가 성립한 것으로 간주됩니다.
법무법인 액시스는 보험회사가 2022년 7월경부터 2025년 3월경까지 심사평가원의 심사결과에 따라 진료수가를 지급하면서도 법정기간 내 이의를 제기하지 않았다는 점을 지적하였습니다. 이미 자동차손해배상 보장법에 따라 진료수가 지급에 관한 합의가 성립한 것으로 간주되는 이상, 보험회사가 사후적으로 동일한 진료수가를 법률상 원인 없는 이득이라고 주장할 수 없다는 점을 강조하였습니다.
결과적으로 법원은 대법원 2025. 3. 13. 선고 2024다310102 판결의 법리를 원용하여, 보험회사가 심사평가원의 심사결과를 통보받고도 90일 이내에 이의를 제기하지 않은 이상 해당 진료수가에 관한 합의가 성립한 것으로 간주된다고 판단하였습니다.
이에 따라 병원이 법률상 원인 없이 진료수가를 지급받았다고 볼 수 없다고 보아 보험회사의 부당이득반환 청구를 전부 기각하고, 소송비용도 보험회사가 부담하도록 하였습니다.
이 판결은 자동차보험 진료수가 분쟁에서 병실의 실제 운영 형태와 청구기준뿐 아니라, 심사평가원의 심사결과 통보일, 보험회사의 이의제기 여부 및 법정기간 준수 여부가 중요한 쟁점이 된다는 점을 보여줍니다. 보험회사가 장기간 심사결과에 따라 진료수가를 지급한 후 사후적으로 청구기준의 오류를 주장하더라도, 자동차손해배상 보장법상 합의 간주 규정에 따라 반환청구가 제한될 수 있습니다.
법무법인 액시스는 자동차보험 진료수가 및 상급병실료 분쟁, 건강보험심사평가원 심사·이의제기 절차, 보험회사의 부당이득반환 청구 대응 등 의료기관의 보험분쟁에 관한 자문과 소송 업무를 수행하고 있습니다.
